Attestation de salaire maladie maternite

ATTESTATION DE SALAIRE SE CURITE  SOCIALEPOUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE S JOURNALIE RESMALADIE MATERNIT E PATERNITE oN 11135*02 (Art. L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)EMPLOYEURNOM - PRE NOM ou DE NOMINATIONADRES SEoN TE LE PHONE(facultatif) Code PostalNume ´ro SIRET S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette caseASSURE (E)oN D’IMMATRICULATION MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE(facultatif)NOM PATRONYMIQUE - PRE NOM(suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)ADRES SECode PostalEMPLOI ou CATEGORIE PROFES SIONNELLERENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E TUDE DES DROITS (1)Date du dernier jour de travail Situation a ` la date de l’arre ˆt :Date de reprise du travailReprise a ` temps partiel Motif me ´dical (avec accord de la CPAM) Non repris ce jourOURaison personnelleCAS GE NE RAL MONTANT DE LA COTISATIONPLUS DE 200 H DE TRAVAIL Pour la pe ´riode du auCAS PARTICULIERS MONTTIONPLUS DE 800 H DE TRAVAILSALAIRES DE RE FE RENCE (1)SALAIRE DE BASE SOMMES AYANT DONNE  LIEU A L’ASSURE  N’A PAS TRA VAILLE  A TEMPS COMPLETRE GULARISA TION DE COTISA TIONS PENDANT LA PE RIODE DE RE FE RENCEP´eriode de re ´fe´renceNombre Nombre d’heuresMontant du salaire Pour la Pour la Motif de d’heures correspondant a ` Salairedu au pe ´riode 1 pe ´riode 2 l’absence re´ellement un travail a ` temps re´tablieffectue ´es complet1 2 3 4 5 6 7 8 9(1) SE ...